안정시 5단계 천식의 치료: 조절제와 증상 완화제 선택
⑤ 5단계
• 경구스테로이드는 최소한의 용량으로 사용할 것을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
• 중간용량 또는 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 조절되지 않는 환자는 azithromycin을 추가할 것을 고려해 볼 수 있다(근거수준: 낮음, 권고강도: 약함).
• 중간용량 또는 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 조절되지 않는 알레르기천식 환자에게 anti-IgE 치료를 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
• 중간용량 또는 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 조절되지 않는 호산구천식 환자에게 anti-IL-5/5R 치료를 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
• 중간용량 또는 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 조절되지 않는 type 2 천식 환자 또는 전신스테로이드 유지요법이 필요한 천식 환자에게 anti-IL-4Rα 치료를 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
■ 선호되는 선택: 전문가에게 의뢰하여 표현형 평가와 부가적 치료를 고려
흡입기를 제대로 사용함에도 불구하고 4단계 치료에도 지속되는 증상 혹은 급성악화가 있으면, 중증천식 치료를 위하여 전문가에게 의뢰한다. 진료 환경에 따라서, 아래 다양한 치료 선택이 가능하다.
■ 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제
흡입스테로이드를 고용량으로 증량하여 얻을 수 있는 이점은 미미하고, 부신기능저하와 같은 부작용 발생의 위험이 있다. 고용량 흡입스테로이드는 중간용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 그리고/혹은 세번째 조절제(예를 들면, 항류코트리엔제 혹은 서방형테오필린)를 3-6개월 사용하여도 천식이 잘 조절되지 않을 때에만 권장된다.
■ 중간용량 혹은 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용에도 천식 조절이 되지 않은 경우
- Tiotropium 추가
연무 형식의 tiotropium 추가 요법은 폐기능을 향상시키고, 경구스테로이드가 필요한 중증 급성악화 발생하기까지의 시간을 늘린다. 다른 흡입지속성항콜린제는 해당되지 않는다.
- Azithromycin 추가
중간용량 혹은 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용에도 증상이 지속되는 호산구 그리고 비호산구 천식 환자에서 azithromycin (1주일에 3회)은 천식 악화를 줄이고, 삶의 질을 향상시켰다. 설사가 가장 흔한 부작용이며, 이독성과 부정맥을 발생시킬 수 있어, 청력이 소실되어 있거나, 보정 QT 시간이 비정상적으로 증가되어 있는 환자들은 연구에서 배제되었다. 조절되지 않거나 중증 천식 환자에서 azithromycin을 사용하기 전에 객담에서 비전형항산균 확인이 필요하며, 항생제 내성 균주 발현의 위험에 대해 고려해야 한다.
- 항 IgE 치료(omalizumab) 추가
4-5단계 치료에서 잘 조절되지 않는 중등증 혹은 중증 알레르기천식 환자에서 omalizumab이 권장된다.
- 항 IL-5/5R 치료
4-5단계 치료에서 잘 조절되지 않는 중증 호산구천식 환자에서 mepolizumab 피하주사, reslizumab 정맥주사, 혹은 benralizumab 피하주사가 권장된다.
- 항 IL-4Rα 치료
중증 type 2 천식 환자 혹은 경구스테로이드가 지속적으로 필요한 환자에서 dupilumab 피하주사가 권장된다.
- 객담에 따른 치료
고용량 흡입스테로이드 혹은 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용에도 증상 혹은 급성악화가 지속되면, 유도객담검사 결과 호산구 증가(>3%) 정도에 따라 치료를 조정할 수 있다. 중증 천식에서 이 방법은 급성악화를 감소시키고 흡입스테로이드의 용량을 줄였다.
- 기관지 열성형술
선택된 일부 중증 천식 환자에서 고려할 수 있다40. 대조군에 비해서 폐기능을 포함한 장기적인 효과는 알려지지 않았다.
- 저용량 경구스테로이드 추가(≤7.5 mg/일 prednisolone 등가)
중증 천식 환자 중 일부 환자에서 효과적일 수 있지만, 종종 부작용이 동반된다. 적절한 흡입기 사용과 높은 순응도의 4단계 치료에도 불구하고 증상이 조절되지 않거나 빈번한 급성악화가 동반될 때, 그리고 다른 요인에 의한 영향이 배제된 경우에만 고려한다. 환자와 가능한 부작용에 대하여 상의하고, 스테로이드 유발 골다공증의 위험성에 대하여 평가하고 감시해야 하며, 3개월 이상의 스테로이드 사용이 예상될 때에는 골다공증 예방을 위한 생활 습관 상담과 약제 처방이 이루어져야 한다.