심부전 환자의 혈압 조절
* 고혈압과 심부전
: 혈압이 상승하면 좌심실의 압력 부하가 증가하고 수축기 및 확장기 장애를 일으키며 좌심실 재형성을 촉진시킨다. 좌심실 벽 스트레스 증가에 의한 산소 소모량이 증가하고 미세순환 장애와 관상동맥 내피세포 기능 장애로 인한 심근허혈을 유발하면서 심근 장애는 악화된다. 심부전 환자에서 혈압 상승은 기능이 떨어진 심장에 혈역학적 부하를 증가시키게 된다.
ACEi와 ARB는 심부전의 1차 치료제로 증상을 개선시키고 심기능 악화를 늦추며 심혈관계 사망률을 감소시킨다. 심비대를 동반한 고혈압 환자에서 심비대를 퇴행시키며 이 효과는 BB보다 크다고 알려져있다.
>> 고혈압을 동반한 심부전 환자에서 ACEi와 ARB는 1차 치료제로 사용되어야 한다.
심부전의 위험이 높은 고혈압 환자에서는 혈압을 130/80 mmHg 정도로 조절할 것을 권고한다. I B
박출률 저하 심부전이 동반된 고혈압 환자에서는 혈압을 130/80 mmHg 정도로 조절할 것을 권고한다. I B
고혈압은 심부전의 가장 중요한 위험인자이며 심부전 환자의 약 75%에서는 고혈압의 병력을 가지고 있다. 그러나 심부전 환자에서 혈압 조절의 효용성과 고혈압 약제 간의 효과를 비교한 연구는 없는 실정이다. 만성 심부전 환자의 혈압을 철저히 조절하면 심부전의 악화를 예방할 뿐만 아니라 심뇌혈관 사건 및 사망률 감소에 도움이 될 가능성이 높다.
박출률 저하 심부전 환자에서 혈압 조절과 별도로 심부전 환자의 사망률과 재입원율을 감소시키는 것으로 증명된 ACE억제제, 안지오텐신차단제, 베타차단제, 알도스테론길항제를 우선적으로 사용한다. 만약 ACE 억제제, 안지오텐신차단제, 베타차단제, 알도스테론길항제를 병용함에도 불구하고 혈압이 조절되지 않는다면 티아지드계 이뇨제를 병합해야 한다. 만약 이후에도 혈압이 조절되지 않는다면 dihydropyridine 계열 칼슘차단제를 추가할 수 있다. 반면 non-dihydropyridine 계열 칼슘차단제 (verapamil, diltiazem)는 좌심실 수축기능을 저하시킬 수 있어 주의가 필요하다. 알파차단제는 신경호르몬계 활성화, 수분 저류, 심부전의 악화를 야기할 수 있어 사용을 피하는 것이 좋다.
>> CCB는 일반적으로 심부전 환자에게 권고되지 않는 약제다. 왜냐하면 음성 수축력 효과로 심기능을 더 떨어뜨릴 수 있기 때문이다. 암로디핀의 경우 심부전 환자에서 이환율과 사망률을 더 높이지 않았기 때문에 고혈압을 동반한 심부전 환자에서 투약을 고려할 수 있겠다.
>> ACEi or ARB(1차), BB(2차), MRA(3차) 치료제로 사용해야 한다. 병용요법에도 혈압 조절이 되지 않는다면, thiazide 이뇨제를 병합한다. (만약 thiazide 투약받고 있다면 루프이뇨제로 바꾼다.) 그래도 혈압이 조절되지 않는다면 암로디핀이나 하이드랄라진을 추가한다. (대한심부전학회)
박출률 보존 심부전은 고혈압이 주요 위험인자이지만 대부분의 연구에서 혈압이 상승되어 있는 경우는 드물다. 고혈압이 동반된 박출률 보존 심부전 환자에서도 철저한 혈압 조절이 심부전 악화를 막고 심뇌혈관사건 및 사망률 감소에 도움이 될 가능성이 있다.
빠른 시간에 과도하게 혈압이 올라가는 상황에서 급성 심부전이 발생할 수 있다. 이러한 급성 고혈압성 심부전 상황에서는 심부전의 치료와 동시에 조기에 혈압을 낮추는 치료가 병행되어야 한다. 그러나 지나치게 빠른 속도로 혈압을 떨어뜨리면 콩팥, 뇌, 심근의 허혈을 유발할 수 있기 때문에 주의가 필요하며, 첫 수 시간 동안 혈압 강하 정도는 초기 혈압의 25% 이상을 초과하지 않도록 한다. 그리고 주사용 혈관확장제와 루프 이뇨제를 병용하여 적극적인 강압을 시행하는 것이 좋다. 증상을 동반한 비대상성 (decompensated) 급성 심부전 환자에서도 사망률과 재입원율을 감소시킬 가능성이 있어서 혈압을 철저히 조절해야 한다. 그러나 어지럼증 등 증상을 동반한 심부전 환자에서 120/60 mmHg 이하의 혈압 저하는 사망률 증가와 관련성이 있으므로 주의해야 한다.
>> HFpEF 환자 중에 체액 과부하에 의한 증상을 호소할 경우 이뇨제로 고혈압을 조절해야 하며, 체액량 조절 후에도 고혈압이 지속되는 HFpEF 환자는 ACEi or ARB와 BB로 수축기압 130 mmHg 미만으로 조절해야 한다.(2017 ACC/AHA)
>> HFpEF 환자도 목표치는 HFrEF와 동일하다.
고혈압은 전 연령에서 심부전 발생과 악화의 주요 위험인자이며, 수축기와 이완기 혈압의 적절한 관리는 심부전 발생의 위험을 낮출 수 있으며, 적절한 혈압 관리로 심근 수축능이 회복되는 것이 보고되었다.