반사성/신경매개실신: 혈관미주신경성(vasovagal)/상황성/경동맥동 실신(syncope)
1. 혈관미주신경성 (vasovagal)
- 실신의 가장 흔한 형태이기도 하다. 극심한 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응으로 비정상적인 반사(아래를 참고)가 일어나는데 그 결과로 혈관을 수축시키는 교감신경의 활성이 떨어져 혈관이 확장되고 전신혈관저항이 떨어지기도 하고 부교감신경이 항진되어 심장박동수가 느려져 혈압이 낮아지기도 한다. 결국 급격히 낮아진 혈압은 뇌로 가는 뇌혈류량을 감소시켜 일시적인 의식소실을 유발할 수 있다.
- 기립성 혈관미주신경성실신: 직립자세, 드물게 앉은 자세
- 감정: 공포, 통증 (육체적, 내장(장기)통증), 공연 매개성, 혈액공포증
* 미주신경성실신의 병태생리
정확히 밝혀진 건 아니지만, 어떤 상황에 의해 교감신경이 흥분한다. 가령, 갑자기 일어서니 중력에 의해 피가 다리쪽으로 몰려 심장으로 돌아오는 정맥 환류량이 감소했다. 이를 보상하기 위해 심실을 더 강하게 짜줘야겠다고 생각한다. 그런데 지나치게 심실이 수축하고 이를 감지하는 기계수용체가 중추인 연수에게 신호를 보내면 결과는 오히려 교감신경 흥분을 억제시키거나 부교감을 항진시켜버리는 비정상적인 반사가 일어나버린다.
2. 상황성(situational): 특수한 국소적인 자극이 반사적 혈관확장과 서맥을 유발해 실신으로 이어짐. 자극이 폐, 위장관, 요로계, 심장, 목동맥을 통해 들어올 수 있다. 과호흡은 저탄산혈증과 뇌혈관수축을 유발하고 증가된 흉강내압은 심장으로의 정맥 환류량을 감소시켜 많은 상황성 실신에서 주요한 역할을 한다.
- 배뇨
- 위장관 자극(삼킴, 배변)
- 기침, 재채기
- 운동 후
-기타(예, 웃기, 금관악기연주)
3. 경동맥동 팽대 증후군 (carotid sinus syndrome)
* 경동맥굴 증후군은 경동맥굴(carotid sinus) 과민성과 연관된 것으로 알려져 있는데 갑자기 고개를 돌리거나 넥타이를 맬 때 실신이 발생하고,목동맥굴 압박 시 3초 이상 동정지 혹은 수축기 혈압이 50 mmHg 이상 감소가 있거나, 서맥과 혈압 저하가 같이 발생한 경우 진단
4. 그밖에 분류가 어려운 비전형적 반사 실신 (전구증상이 없거나, 명확한 자극인자가 없거나, 비전형적 발현양상)
처음 실신 환자를 분류할 때 '반사성 실신'으로 크게 묶어본다면?
전형적인 전조증상 및 유발인자를 동반하는 실신!
- 반사 실신의 전형적인 전구증상/자율신경항진(어지러움, 후끈거림, 식은땀, 오심, 구토)
- 불쾌한 장면, 소리, 냄새 그리고 통증후 실신
- 오랜 기립상태, 사람이 붐비는 복잡한 장소, 더운 장소에서 실신
- 식사 중, 또는 식사 직후 발생한다.
- 누워있다가 일어서거나 앉는 자세변화에 따른 실신
* 감정적인 자극이나 기립성 부하로 미주신경 긴장도 증가!
- 기침, 배변, 소변 등으로 유발되는 실신
- 고개를 돌릴 때나 목동맥굴(carotid sinus)에 압박이 가해질 때 (종양, 면도, 목이 꽉 조이는 옷깃(tight collars)등에서 발생한다.
- 재발하는 실신이 오랜 시간 지속된 병력이 있고 특히 40대 전에 발생한다.
- 기저 심장 질환이 없는 경우가 대부분이다.
* 전조 증상이나 유발 인자가 없이 발생하는 경우도 가능은 하지만 비전형적인 형태로 분류된다.
* 일단 우리가 처음 실신 환자를 봤을 때 심장성 실신 환자인지 아닌지 구분하는 것도 중요한 포인트가 된다.