비만과 고혈압
2018 유럽 가이드라인에 따르면, 초기 약물 선택에 있어서 ACEi/ARB + CCB or ACEi/ARB + diuretics 조합의 병용요법을 권고하며 순응도 개선을 위해 고정용량 복합제를 선호한다. 다만 SBP 150 mmHg 미만의 저위험군 grade 1 고혈압 환자 or 80세 이상의 고령 or 쇠약한 환자들에서 단일 치료제를 권고한다. 베타블로커는 특수 적응증만 있다면 (예를 들어 심부전, 협심증, 심근경색 과거력이 있는 환자, 심방세동 또는 임신 중이나 임신 예정에 있는 젊은 여성) 어떤 치료 단계에서든 고려할 수 있다.
1. 비만과 고혈압의 관계
비만에서의 고혈압 발생 기전은 명확하지 않으나 비만에 의한 RAAS 항진, 교감신경계의 항진, 염분 감수성의 증가 및 대사 장애가 관련이 있다고 알려져있다. 내장 비만이 생기면 지방세포(adipocyte)에서 식욕억제호르몬(렙틴), 신경펩티드(POMC)의 분비가 증가하고 교감신경계를 항진시킨다. 내장비만은 직접 RAAS 항진, MR의 항진에도 기여하나 교감신경계에 의해 이차적으로 항진되기도 하며 결국 신장의 나트륨 재흡수를 증가시키고 혈압 상승으로 이어진다. 또한 내장비만은 물리적으로 신장을 압박해서 신장의 나트륨 재흡수를 증가시키기도 하며, 신장에 가해지는 압력이 증가하면서 나트륨 배설 장애도 일으킬 수 있다. 또한 신장의 나트륨 재흡수가 증가하면 치밀반(원위세뇨관)의 피드백 작용에 의해 사구체로 들어오는 세동맥 저항이 감소되고 사구체의 과여과로 이어진다. 이는 만성 신질환을 유발할 수 있고 다시 혈압상승에 기여할 수 있다. 내장비만은 또한 대사장애를 일으켜 인슐린 저항성 증가, 내당능 장애, 이상지질혈증, 염증, 지방독성에 의해 만성 신질환을 유발하는데 기여할 수 있다.
비만환자의 고혈압 치료에 대한 명확한 가이드라인은 부족하다.
ACEi는 인슐린 민감성을 개선시켜주고, 새로운 당뇨 발생률은 감소시켜주며, 혈관 및 신장 보호효과가 있다. 부작용으로는 기침이 있다. ARBs는 ACEi와 유사하며 순응도 면에서 좋다. 이뇨제는 나트륨과 체액 저류 측면에서 비만 고혈압에서 이득이 있을 것으로 생각할 수 있다. 따라서 ACEi가 1st choice, ARB는 ACEi의 대안책이 될 수 있고, 이뇨제 역시도 1st choice가 될 수 있으며 ACEi와 병용해서 쓰면 좋을 것으로 생각된다.(전문가 합의 수준) 보통 말랐는데 혈압이 높으신 분들(혈압 변동성이 크고 심혈관 질환, 동맥의 경직도가 증가된)은 RAS inhibitors + CCB 조합이 체액 저류형(나트륨 민감성이 높고, 나트륨 섭취가 많으며, 야간 고혈압, CKD, CHF) 환자에선 RAS 억제제 + 이뇨제 조합이 도움이 될 것으로 생각된다.